省级参保人员转诊须知 

尊敬的省级参保人员：

您的病情在青海省无法治疗需转到外地就医诊治时，省医保局全体职工祝您旱日康复。为了使您更简便、快捷地了解省级医疗保险有关转诊政策规定，减少不必要的麻烦，降低您的医疗费用负担，现就省级医疗保险中有关转外诊治的政策规定向您做一简单介绍。

一、转省外就医诊治审批规定

(一)转省外就医诊治的条件

1、患有经我省最高级别综合医院住院治疗多 次检查会诊仍未确诊的疑难病症或病情严重而我 省无足够条件诊治的疾病。

2、根据转上不转下的治疗原则，省内只有三级甲等综合医院即青海省人民医院、青海大学附属医院、西宁市第一人民医院可办理转外手续。另外，省中医院中医肛肠科、中医肾病科以及省心血管病专科医院、青海省第四人民医院可办理专科疾病的转外手续。

(二)转省外就医诊治的程序

1、如果您的病情符合转外诊治条件，您要持具有转外资格医院主诊医师书写的患者转诊病情介绍，由科主任签字，主管医保院长审批同意签字并加盖医院公章。您或您的家属要持医院审批手续和您单位同意转外诊治的介绍信及职工基本医疗保险病历本到省医保局办理审批手续。

如果您在外省选择了定点医疗机构，当您的病情符合转诊条件需要跨省治疗时，要由当地最高级别(三级甲等医院)的定点医院主诊医生提出申请，医院医务科审批同意并加盖医院公章，报省医保局审批同意后方可转外诊治，符合规定的医疗费可以按政策核报。

(三)转省外诊治要求

1、定点医疗机构要严格掌握转省外诊治条件，按转省外诊治程序审批。我局已将本省转省外诊治的参保人员医疗费纳入转出医院的考核指标。定点医疗机构转省外诊治(转异地)就医人员比例不能超过该院或科室当年住院总人数的4%。

2、凡经省医保局批准的参保人员转省外诊治的医院必须是全民所有制非营利性医院(医院能够提供财政部监制章的发票)。参保人员转省外诊治原则上只能按病情选择一所医院就诊，如病情需要转往第二所医院，一定要有第一所医院的转诊证明。

3、当您在省外诊治过程中因病情需要安装体内置换材料(如安装心脏起搏器、心脏瓣膜、心脏封堵器、心脏支架、人工晶体、人工膝关节、人工髋关节、脊柱内固定系统、椎间融合器、人工硬膜修补材料、膀胱尿道支架、主动脉支架、腹主动脉支架、下肢动脉血栓支架、弹簧圈、颅骨钛钉钛网修补材料、钢板、螺钉等)或需做特殊检查、治疗(心脏射频消融术、心脏搭桥术、X-刀、伽马刀治疗、多级肿瘤射频消融治疗等)时，须将所住医院医生在治疗前(急诊可先治疗， 次日补办审批手续)书写的病情介绍、实施治疗的费用、体内置放材料名称(需注明进口、国产、价格、数量)等材料，加盖医院公章后的传真复印件到省医保局审批，省医保局审批同意后的医疗费用可按规定报销。未经省医保局审批同意的项目发生的医疗费用不能报销。

4、您转外治疗时间原则上不能超过3个月

5、你转省外诊治期间在门诊发生的医疗费从个人医疗账户中支付，个人账户不足支付时由您个人承担。

6、省医保局按规定报销的依据：一是青海省人民政府《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》(青政【2000】111号)；二是省医保局的有关配套政策及规定；三是青海省基本医疗保险用药目录；是青海省职工医疗保险诊疗项目范围；是青海省职工医疗保险医疗服务设施范围。因此，参保人员就医及发生的医疗费要符合以上政策规定及“三个目录”范围，超出以上政策规定和范围的医疗费用不能报销。

7、您转外诊治过程中符合规定的医疗费，根据《关于调整乙类药品、体内置放材料和转外治疗、参保人员出差、探亲临时发生的医疗费用个人自负比例的通知》(青医保字【2010】44号)对转外治疗和参保人员出差、探亲临时发生的医疗费用个人先自负10%，然后按规定报销。

(四)转省外诊治发生的医疗费审核报销规定

1、凡经省医保局批准转外诊治的参保人员在省外发生医疗费先由个人现金结算，原则上只能有一张发票，一份明细单。用药、治疗要与诊断疾病相一致，用药、治疗与诊断疾病不一致的不能报销。

2、出院后，您要及时将住院费用发票交给单位经办人，并要求其及时到省医保局报销医疗费。我局医疗费报销截止时间为每年12月20日，跨年度医疗费不能报销。

3、报销医疗费时，您需提供《青海雀转省外就医审批表》第一联、转诊病情介绍原件、盖有财政部监制章的发票、出院小结、病历首页或入院记录复印件并加盖医院公章、住院费用汇总明细清单(要求:项目名称、时间、数量、单价、金额等内容应齐全)、往返车票复印件、药品名称如果是商品名还需提供药品说明书。安装了体内置放 材料和特殊检查、治疗以及省医保局规定需先审批后治疗项目的，要提供省医保局审批同意手续。

二、当您定点医疗机构选择在省内州、县需转西宁诊治

持州、县定点医院出具的转诊证明、单位介绍信直接到西宁省医保定点医院住院治疗，发生的医疗费按有关政策规定报销。

 2012.06.06